منابع تحقیق درمورد مکانیسم های دفاعی و راهبردهای درمان

دانلود پایان نامه
  • در سال‌های اخیر یک راهبرد درمانی جایگزین که تحت عنوان درمان متوالی شناخته می‌شود، برای ریشه‌ کنی هلیکوباکتر پیلوری پیشنهاد شده است. این درمان شامل یک مهارکننده پمپ پروتون همراه با آموکسی‌ سیلین به مدت 5 روز، سپس یک مهارکننده پمپ پروتون همراه با کلاریترومایسین و یک نیتروایمیدازول به مدت 5 روز دیگر است(27). تنها کارآزمایی بزرگ دوسوکور شاهددار با دارونما و تصادفی شده که تاکنون منتشر شده است نشان داد با وجود آنکه این رژیم حاوی یک ماکرولید است، میزان ریشه‌کنی آن در سویه‌های مقاوم به کلاریترومایسین بسیار بالاست (47).
    یک فرابررسی جدید از کارآزمایی‌های تصادفی شده شاهددار که درمان متوالی خط اول را با رژیم‌های استاندارد سه دارویی مورد مقایسه قرار داد به این نتیجه رسید که درمان متوالی بر درمان سه دارویی استاندارد ارجح است. با این حال، اطلاعات حاصل از درمان متوالی به جز در ایتالیا توسط محققان سایر کشورها به تایید نرسیده است و بسیار زود است که این رژیم دارویی برای طبابت بالینی توصیه شود. علاوه بر این در یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار چند مرکزی که به تازگی انجام شده است، درمان متوالی 10 روز یا تجویز همانداروها به مدت 7 روز مورد مقایسه قرار گرفت (همان آنتی‌بیوتیک‌ها به طور همزمان تجویز شدند نه به طور متوالی). نتیجه آنکه تجویز داروهای مشابه چه به طور همزمان چه به طور متوالی با نتایج یکسانی همراه است و شاید تجویز داروها به شیوه متوالی ضروری نباشد (32).
    1-5-5-رژیم حاوی لووفلوکساسین
    زمانی که تلاش برای ریشه‌کنی چندین بار با شکست مواجه شود رژیم حاوی لووفلوکساسین که اغلب شامل یک مهارکننده پمپ پروتون و لووفلوکساسین همراه با آموکسی‌سیلین به مدت 10 روز است، پیشنهاد ‌شده است. دو فرابررسی از کارآزمایی‌هایی که رژیم با پایه لووفلوکساسین را با رژیم چهار دارویی مقایسه کرده‌اند، اثربخشی بالای آن را مورد تایید قرار دادند(32). با این حال، اگر چه متون پزشکی به سرعت در حال گسترش است، لازم است پیش از توصیه به چنین درمانی مطالعات تصادفی شده شاهددار با ساختار مناسب و اعتبار بالا انجام شود. زمانی که هلیکوباکترپیلوری به لووفلوکساسین مقاوم باشد اثربخشی این رژیم درمانی بسیار کاهش می‌یابد. بنابراین باید مصرف آن به موارد انتخابی محدود شود، زمانی که درمان‌های استاندارد و معتبر به ریشه‌کنی منجر نشده است. علاوه بر این، باید از پیدایش سویه‌های میکروبی مقاوم به لووفلوکساسین اجتناب شود زیرا این آنتی‌بیوتیک اساس درمان عفونت‌های دستگاه تنفس است. متاسفانه امروزه حجم وسیعی از مقاومت هلیکوباکتر پیلوری در مناطق جغرافیایی مختلف مانند ژاپن، کره، وییتنام، چین، ایران، آمریکای جنوبی مانند کشورهای مکزیک و برزیل نسبت به لووفلوکساسین دیده شده است(31).
    1-5-6-رژیم های با پایه ریفابوتین و فورازولیدون
    رژیم‌هایی که اساس آن ریفابوتین و فورازولیدون است به عنوان رژیم‌های نجات‌بخش زمانی که درمان‌های معتبر نتوانسته‌اند به ریشه‌کنی دست یابند پیشنهاد شده است. با این حال تجویز رژیم‌های حاوی ریفابوتین باید محدود شود زیرا این دارو در درمان سویه‌های مقاوم مایکوباکتریوم توبرکولوزیس به کار می‌رود. علاوه بر این میزان ریشه‌کنی این رژیم‌ها به طور چشمگیری کمتر از رژیم‌های حاوی لووفلوکسامین است. این یافته‌ها همراه با افزایش خطر سمیت مغز استخوان و هزینه بالای آن، مانع از آن می‌شود که این رژیم به عنوان درمان رایج هلیکوباکترپیلوری توصیه شود(32).
    رژیم‌های سه دارویی یا چهار دارویی با پایه فورازولیدون نیز برای ریشه‌کنی هلیکوباکترپیلوری توصیه شده است. مزیت اصلی این دارو هزینه پایین و عدم مقاومت در برابر آن است. با این حال، فورازولیدون که در اروپا و کشورهای غربی به راحتی در دسترس نیست، باید با دوزهای نسبتا بالا تجویز شود که در بسیاری موارد به عوارض جانبی همچون اسهال منجر می‌شود.در نهایت، اطلاعات موجود درباره اثربخشی آن همخوان نبوده و اجازه نتیجه‌گیری قطعی درباره رژیم‌های با پایه فورازولیدون را مقدور نمی‌سازد(29و 32).
    1-5-7- آزمون حساسیت ضد میکروبی برای ریشه‌کنی هلیکوباکترپیلوری
    آزمون حساسیت ضد میکروبی برای انتخاب درمان مناسب برای هر بیمار توصیه شده استدر سه کارآزمایی بزرگ بالینی، مقایسه‌ای و تصادفی شده میزان اثربخشی درمان سه دارویی تجربی با رژیم‌های خط اولی که بر اساس آزمون حساسیت پیش از درمان انتخاب شده بودند مورد مقایسه قرار گرفت و نتایج متناقضی به دست آمد. در یک کارآزمایی که بیش از 240 بیمار مورد بررسی قرار گرفت مشخص شد که انتخاب درمان مناسب برای هر بیمار میزان ریشه‌کنی را افزایش نمی‌دهد. برعکس، دو کارآزمایی با شرکت 259 بیمار افزایش معنی‌دار میزان ریشه‌کنی را در گروهی که به طور تصادفی انتخاب شده و در آنها آزمون حساسیت ضد میکروبی پیش از درمان انجام شده بود، گزارش کردند(38). به‌علاوه، در دو کارآزمایی تصادفی شده بزرگ که راهبردهای درمان تجربی را با درمان بر پایه آزمون حساسیت‌سنجی مورد مقایسه قرار دادند، تفاوتی در میزان ریشه‌کنی بین دو روش در بیمارانی که برای دومین بار برای ریشه‌کنی اقدام کرده بودند مشاهده نشد. برای کاهش شکست درمان در این بیماران باید از تکرار دوره دوم درمان ماکرولیدی اجتناب شود زیرا احتمال مقاومت وجود دارد. با این وجود اغلب بیماران بدون بررسی حساسیت آنتی بیوتیکی همانند استراتژی آزمون و درمان بر اساس روشهای غیر تهاجمی تحت درمان قرار می گیرند(32).
    آزمون حساسیت ضدمیکروبی محدودیت‌های متعددی دارد. اول آنکه مقاومت نسبت به مترونیدازول در محیط آزمایشگاهی ممکن است دقیقا بازتاب مقاومت در بدن نباشد و بنابراین آزمون حساسیت مترونیدازول به طور روتین توصیه نمی‌شود به ویژه اگر مقاومت به مترونیدازول از لحاظ بالینی کمتر از مقاومت به کلاریترومایسین مطرح است.همچنین آزمون حساسیت ضدمیکروبی گران است و به طورگسترده در سرتاسر کشور انجامنمی‌شود، به طور معمول در بسیاری از بیمارستان‌ها انجام نمی‌شود و از همه مهم‌تر این آزمون حین آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی و از طریق بیوپسی معده انجام می‌گیرد که پرهزینه بوده، به خوبی توسط تمام بیماران تحمل نمی‌شود و در موارد متعددی اندیکاسیون ندارد (نظیر سوءهاضمه بررسی نشده). بنابراین در طبابت بالینی رایج، نقش آزمون حساسیت ضدمیکروبی در حاشیه قرار دارد(32).
    1-6-دلایل شکست درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری
    دو عامل به‌طور یکسان بر پیامد درمان اثر می‌گذارد، عامل اول عفونت با هلیکوباکترپیلوری مقاوم به دارو و عامل دوم پایبندی بیمار به درمان می باشد. یک فرابررسی از کارآزمایی‌های مقایسه‌ای و یک مرور نظام‌مند نشان دادند که مقاومت دارویی عامل اصلی پیش‌ بینی کننده شکست درمان سه‌ دارویی است (مهار کننده پمپ پروتون- کلاریترومایسین- آموکسی‌سیلین یا مترونیدازول). مقاومت به کلاریترومایسین قوی‌ترین پیش ‌بینی کننده شکست درمان است(32). زمانی که شیوع مقاومت به کلاریترومایسین در جمعیت به
    15 الی 20 درصد برسد، میزان ریشه ‌کنی رژیم سه دارویی حاوی کلاریترومایسین به زیر آستانه توصیه شده (که 80 است) کاهش می‌یابد. بنابراین، در مناطقی که میزان مقاومت به کلاریترومایسین زیاد است (بیش از 20%-15%) یا زمانی که بیماران قبلا یک ماکرولید دریافت کرده‌اند، نباید از درمان سه‌دارویی با پایه کلاریترومایسین برای درمان عفونت هلیکوباکترپیلوری استفاده شود.پایبندی بیمار به رژیم دارویی نیز نقش مهمی در ریشه‌کنی هلیکوباکترپیلوری دارد و باید زمانی که یک رژیم چند دارویی پیشنهاد می‌شود مدنظر قرار گیرد.بنابراین بیماران باید کاملا آگاه شوند که موفقیت درمان به پایبندی درمان از طرف آنان بستگی دارد (31و 32).
    1-7- عوارض بالینی کلی آنتی بیوتیکها
    1- در صورتیکه دارویی بتواند از تکثیر باکتریها در نسوج جلوگیری کند ولی نتواند آنها را از بدن ریشه کن نماید ، بیماری به حالت مزمن در می آید
    2- آنتی بیوتیکها روی فلور طبیعی بدن اثر کرده و در نتیجه یک عدم تعادل در این فلور میکروبی ایجاد می شود که خود می تواند موجب بیماری گردد . برای مثال نزد زنانیکه تتراسایکلین مصرف می کنند فلور طبیعی واژن کاهش یافته و عفونت کاندیدایی ایجاد می شود و یا در افرادیکهآنتی بیوتیک را بطور بی رویه مصرف می کنند (بویژه کلیندامایسین ) فلور طبیعی روده بزرگ از بین رفته و کلستریدیوم دیفیسل جایگزین شده و موجب کولیت می شود.
    3- استفاده طولانی مدت از داروها باعث بروز عوارض سمی می گردد. مانند آنمی آپلاستیک بدنبال مصرف کلرامفنیکل ، آسیبهای کلیوی و شنوایی بدنبال مصرف آمینوگلیکوزیدها بویژه استرپتومایسین، هپاتیت کلستاتیک بدنبال مصرف اریترومایسین ایجاد می شود.
    1-8- منشاء مقاومت میکروارگانیسمها نسبت به آنتی بیوتیکها
    به طور کلی منشا مقاومت نسبت به آنتی بیوتیکها در باکتریها ژنتیکی یا غیر ژنتیکی میباشد که با مکانیسم های مختلفی توسط باکتری اعمال میگردد که در ادامه به توضیح آن خواهیم پرداخت.
    1-8-1- منشا غیر ژنتیکی مقاومت آنتی بیوتیکی
    آنتی بیوتیک هنگامی بر باکتری موثر است که از لحاظ متابولیکی فعال باشد و باکتریهائیکه از لحاظ متابولیکی غیر فعالند و در حال رشد و تقسیم نیستند نسبت به دارو مقاومند. از آنجائیکه بیشترین فعالیت متابولیکی باکتریها در فاز لگاریتمی رشد باکتری مشاهده می شود ، این ارگانیسمها بیشترین حساسیت خود را به آنتی بیوتیکها در این فاز نشان می دهند. برای مثال مایکوباکتریومها غالباً به مدت چند سال پس از عفونت در نسوج زنده باقی می مانند و در عین حال توسط مکانیسم های دفاعی میزبان محدود گشته و تکثیر نمی یابند (15). اینگونه ارگانیسمها را پایا (Persisting) می نامند که در مقابل درمان مقاوم بوده و نمی توان آنها را به کمک داروها ریشه کن کرد . با این حال چنانچه این ارگانیسم ها شروع به تکثیر کنند. (به عنوان مثال به دنبال مهار و تضعیف ایمنی سلولی در بیمار) حساسیت کاملی در برابر همان داروها دارند.
    این نوشته در مقالات و پایان نامه ها ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.