تحقیق درباره عقب ماندگی ذهنی و شرایط اقتصادی
Widget not in any sidebars
1-3- ارزیابی سن حاملگی در هنگام تولد
نوزاد مبتلا به IUGR در قیاس با نوزادان نارسی که وزن متناسبی دارند، کم وزن تر بوده و این طور به نظر می‌رسد که سر آنها به طور نامتناسبی بزرگ تر از بدنشان است. در هردو گروه چربی زیرپوستی از بین می‌رودو تکامل سیستم عصبی ( سرعت هدایت عصبی) بیشتر به سن حاملگی ارتباط دارد تا وزن جنین.
نشانه‌های بالینی ممکن است در تخمین سن حاملگی مفید واقع شوند. سیستم امتیازدهی Ballard که معمولاً از آن استفاده می‌شود تا 2 هفته دقت دارد.
اگر در تخمین سن حاملگی بین معاینات بالینی و آخرین قاعدگی مادر از یک طرف و یافته‌های سونوگرافی از طرف دیگر اختلاف فاحشی وجود داشته باشد خطر مرگ و میر و عوارض نوازدی افزایش می‌یابد[6].
1-4- گستره بیماری‌ها در نوزادن LBW
نارس بودن، شدت نشانه‌های بالینی بیماری‌های نوزادی را زیاد می‌کند اما میزان اختصاصی بودن آنها را کم می‌کند. کارکرد نارس ارگان‌ها، عوارض درمانی و اختلالات خاصی که به زایمان پیش از موعد می‌انجامد باعث افزایش مرگ و میر نوزادان LBW و نارس می‌شوند، در بین نوزادان VLBW عوارض با وزن تولد ارتباط معکوس دارد. سندرم دیسترس تنفسی در تقریباً 80% نوزادان با وزن g750-501، 65% نوزادان با وزن 751- g1000، 45% نوزادان با وزن g 1250- 1001، 25% نوزادان با وزن g 1500- 1251 دیده می‌شود. خونریزی داخل بطنی شدید (IVH) در تقریباً 25% نوزادان g 750- 501، 12% نوزادان g 1000-751، 8% نوزادان g 1250- 1000 و 3% نوزادان با g 1500- 1251 دیده می‌شود.
به طور کلی خطر سپسیس دیررس(24%)، دیسپلازی برونکوپولمونر(23%)، IVH شدید (11%)، NEC (7%) و بستری شدن طولانی مدت (125- 45 روز) در نوزادان VLBW بالاست. یکی از مشکلات مهم نوزادان IUGR و پیش از موعد این است که در دوران بعد از نوزادی رشد ضعیفی دارند[1].
1-5- مراقبت‌های مربوط به اتاق نوزادان
در هنگام تولد اقدامات لازم برای پاک کردن راه هوایی، شروع تنفس، مراقبت از چشم‌ها و بندناف و تجویز ویتامین k برای نوزادان نارس و نوزادانی که بالغ هستند و وزن طبیعی دارند فرقی نمی‌کند. یکی از مراقبت‌های ویژه باز نگه داشتن راه هوایی می‌باشد. اقدامات مورد نیاز دیگر شامل : 1) کنترل درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس، 2) درمان با اکسیژن، 3) توجه ویژه به جزئیات مایعات مورد نیاز و تغذیه.
اقدامات ایمنی لازم در برابر عفونت هرگز نباید فراموش شود هرکسی که با این نوزادان در تماس است باید بداند که در پی هرگونه اقدام معمول احتمال مشکل از جمله هیپوکسی برای نوزادان وجود دارد. هرگونه شرکت فعال و منظم والدین در مراقبت نوزادی در اتاق نوزادان لازم است و همچنین آموزش به مادران نیز برای مراقبت از این نوزادان در منزل لازم است. ولی پرسش در مورد پیش آگهی نوزادان برای رشد و تکامل بعدی نیاز به ملاحظات ویژه‌ای دارد[7].
1-6- پیش آگهی
نوزادانی که بین g 2500-1501 وزن دارند 95% شانس بقاء دارند، اما در نوزادانی که وزن کمتری دارند میزان مرگ و میر به شکل قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. استفاده از مراقبت‌های ویژه سبب افزایش طول مدت زمانی که خطر عوارض ( دیسپلازی برونکوپولمونر، NEC و عفونت‌های بیمارستانی ) برای نوزادان VLBW وجود دارد، شده است. میزان مرگ و میر نوزادان LBW بعد از ترخیص نسبت به نوزادان ترم تا 2 سال اول زندگی بیشتر است. از آنجایی که بسیاری از این مرگ و میرها عفونت می‌باشد (RSV) حداقل از لحاظ تئوری قابل پیشگیری هستند. در نوزادان نارس خطر FTT، SIDS، کودک آزاری و عدم رابطه کافی بین مادر و فرزند بیشتر است. خطرات زیست شناختی ناشی از هماهنگی نامناسب قلبی، تنفسی به علت نارس بودن یا عوارض ناشی از بیماری‌های حوالی زایمان و هم چنین خطرات اجتماعی ناشی از فقر در افزایش مرگ و میر نوزادان نقش مهمی دارد. ناهنجاری‌های مادر زادی در 7-3 درصد نوزادان LBW دیده می‌شود[1و8].
در غیاب ناهنجاری‌های مادرزادی، آسیب CNS، VLBW و یا IUGR شدید، رشد فیزیکی نوزاد LBW در پایان 2 سالگی به حد یک نوزاد ترم می‌رسد این موضوع در مورد نوزادان نارسی که جثه بزرگ تری دارند سریع تر اتفاق می‌افتد نوزادان VLBW در صورت عوارض مزمن شدید، دریافت ناکافی تغذیه و یا عدم مراقبت کافی قادر نخواهد بود از لحاظ رشد تکامل به نوزادان ترم برسند. به طور نادر شیرخواران دچار IUGR (SGA) رشد آهسته‌ای دارند و جهش رشدی را که باید، نشان نمی‌دهند. این نوزادان ممکن است از درمان با هورمون رشد انسانی نوترکیب که در 4 سالگی شروع می‌شود، بهره ببرند. تولد پیش از موعد به تنهایی ممکن است به مراحل بعدی تکامل لطمه بزند. هرچه میزان نارس بودن و LBW بیشتر باشد احتمال نواقص عصبی و ذهنی بیشتر است. 50% از نوزادانی که وزنی بین g 750-500 دارند به معلولیت‌های عصبی شدیدی ( عقب افتادگی ذهنی، فلج مغزی، کوری و کری) مبتلا می‌شوند. دور سر کوچک هنگام تولد نشانه پیش آگهی بد عصبی – رفتاری است. بسیاری از نوزادان LBW قبل از سن تصحیح شده 8 ماهگی تا 1 سالگی بهبود می‌یابند. این هیپوتونی موقت نشانی از پیش آگهی بد ندارد. 50-30% از نوزادان VLBW علیرغم ضریب هوشی طبیعی در سن 7 سالگی از عهده تکالیف مدرسه برنمی‌آیند ( مردودی، کلاس‌های تقویتی، اختلال در یادگیری، تکلم و زبان ضعیف). عواملی که باعث اختلال در تحصیلات دانشگاهی می‌شوند عبارتند از: وزن کمتر از g 750 در هنگام تولد، IVH شدید، لکومالاسی دور بطنی ، دیسپلازی برونکوپولمونر، آتروفی مغزی ، هیدروسفالی ناشی از خونریزی مغزی، IUGR، شرایط اقتصادی – اجتماعی نامناسب و احتمالاً سطح تیروکسین پایین. قرار گرفت
ن در معرض سولفات منیزیم، قبل از تولد، اثرات محافظ عصبی دارد و ممکن است میزان بروزفلج مغزی را در نوزادان پرخطر کاهش دهد. بالغینی که قبلاً VLBW بودند و وضعیت سلامتی خود را خوب گزارش کردند، 94% در کلاس معمول خود بوده ولی 24% از آنها ناتوانی‌های عصبی – حسی ( شنوایی، بینایی، فلج مغزی، اختلال شناختی) داشته اند.
شیرخواران نارس و IUGR هردو مانند بزرگسالان در معرض خطر بالای ایجاد بیماری‌های متابولیک (چاقی، دیابت نوع II) و اختلالات قلبی عروقی (بیماری ایسکمیک قلبی، افزایش فشار خون) هستند. این فرضیه در مورد مبدأ جنینی بیماری‌های بزرگسالی ممکن است شامل مقاومت به انسولین باشد، که می‌تواند در ابتدای دوره کودکی آشکار گردد[9].
1-6-1- تعیین احتمال مرگ و میر نوزادی
وزن هنگام تولد و سن حاملگی از شاخص‌های قوی مرگ دوره نوزادی می‌باشند. در واقع احتمال بقاء در سن 22 هفته به ویژه در مورد نوزادانی که در اتاق زایمان به احیاء جدی نیاز پیدا می‌کنند، ضعیف است. با بالا رفتن سن حاملگی، این احتمال برای 23 هفته تا 15% برای 24 هفته تا 56% و برای 25 هفته تا 79% افزایش می‌یابد. میزان بقاء در نوزادان زیر 24 هفته، با وزن کمتر از g 750، و با امتیاز آپگار دقیقه 1 زیر 3، 30% است. استروئیدهای تجویزی قبل از تولد، جنس ماده و بارداری تک قلویی شانس زنده ماندن را افزایش می‌دهد اگرچه نوزادان خیلی زودرس عاقبت عصبی- تکاملی ضعیفی نیز دارند. بیماری‌های خاص دوران نوزادی مثل: خونریزی داخل بطنی، پنومونی با استرپتوکوک گروه B و هیپوپلازی ریه نیز در ایجاد پیش آگهی بد شرکت دارند [10].
1-7- عوارض وزن کم تولد
1-7-1- نقایص عصبی – حسی اصلی
مشکلات نورولوژیک اصلی که با نارسی همراه است عبارتند از : فلج مغزی به خصوص دیپلژی اسپاستیک , عقب ماندگی ذهنی (ضریب هوشی بیش از 2 انحراف معیار زیر متوسط تست استاندارد)، کاهش شنوایی حسی – عصبی , کاهش بینایی همراه با رتینوپاتی پره محوریتی.
این ناتوانی‌ها در دوران رشد و تکامل با هم یا به تنهایی می‌تواند اتفاق بیفتد و گاهی هم بوسیله هیدروسفالی پیشرونده یا تشنج‌های مزمن عارضه دار می‌شود و معمولاً تا دو سالگی علامتدار شده و تشخیص داده می‌شود و از نظر شدت از خفیف تا شدید متغیر است.
کودکان با یک یا بیشتر از نقایص ماژور معمولاً به برنامه‌های آموزشی اختصاصی و مداخلات تخصصی در دوران کودکی نیاز دارند.
نوزاد مبتلا به IUGR در قیاس با نوزادان نارسی که وزن متناسبی دارند، کم وزن تر بوده و این طور به نظر می‌رسد که سر آنها به طور نامتناسبی بزرگ تر از بدنشان است. در هردو گروه چربی زیرپوستی از بین می‌رودو تکامل سیستم عصبی ( سرعت هدایت عصبی) بیشتر به سن حاملگی ارتباط دارد تا وزن جنین.
نشانه‌های بالینی ممکن است در تخمین سن حاملگی مفید واقع شوند. سیستم امتیازدهی Ballard که معمولاً از آن استفاده می‌شود تا 2 هفته دقت دارد.
اگر در تخمین سن حاملگی بین معاینات بالینی و آخرین قاعدگی مادر از یک طرف و یافته‌های سونوگرافی از طرف دیگر اختلاف فاحشی وجود داشته باشد خطر مرگ و میر و عوارض نوازدی افزایش می‌یابد[6].
1-4- گستره بیماری‌ها در نوزادن LBW
نارس بودن، شدت نشانه‌های بالینی بیماری‌های نوزادی را زیاد می‌کند اما میزان اختصاصی بودن آنها را کم می‌کند. کارکرد نارس ارگان‌ها، عوارض درمانی و اختلالات خاصی که به زایمان پیش از موعد می‌انجامد باعث افزایش مرگ و میر نوزادان LBW و نارس می‌شوند، در بین نوزادان VLBW عوارض با وزن تولد ارتباط معکوس دارد. سندرم دیسترس تنفسی در تقریباً 80% نوزادان با وزن g750-501، 65% نوزادان با وزن 751- g1000، 45% نوزادان با وزن g 1250- 1001، 25% نوزادان با وزن g 1500- 1251 دیده می‌شود. خونریزی داخل بطنی شدید (IVH) در تقریباً 25% نوزادان g 750- 501، 12% نوزادان g 1000-751، 8% نوزادان g 1250- 1000 و 3% نوزادان با g 1500- 1251 دیده می‌شود.
به طور کلی خطر سپسیس دیررس(24%)، دیسپلازی برونکوپولمونر(23%)، IVH شدید (11%)، NEC (7%) و بستری شدن طولانی مدت (125- 45 روز) در نوزادان VLBW بالاست. یکی از مشکلات مهم نوزادان IUGR و پیش از موعد این است که در دوران بعد از نوزادی رشد ضعیفی دارند[1].
1-5- مراقبت‌های مربوط به اتاق نوزادان
در هنگام تولد اقدامات لازم برای پاک کردن راه هوایی، شروع تنفس، مراقبت از چشم‌ها و بندناف و تجویز ویتامین k برای نوزادان نارس و نوزادانی که بالغ هستند و وزن طبیعی دارند فرقی نمی‌کند. یکی از مراقبت‌های ویژه باز نگه داشتن راه هوایی می‌باشد. اقدامات مورد نیاز دیگر شامل : 1) کنترل درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس، 2) درمان با اکسیژن، 3) توجه ویژه به جزئیات مایعات مورد نیاز و تغذیه.
اقدامات ایمنی لازم در برابر عفونت هرگز نباید فراموش شود هرکسی که با این نوزادان در تماس است باید بداند که در پی هرگونه اقدام معمول احتمال مشکل از جمله هیپوکسی برای نوزادان وجود دارد. هرگونه شرکت فعال و منظم والدین در مراقبت نوزادی در اتاق نوزادان لازم است و همچنین آموزش به مادران نیز برای مراقبت از این نوزادان در منزل لازم است. ولی پرسش در مورد پیش آگهی نوزادان برای رشد و تکامل بعدی نیاز به ملاحظات ویژه‌ای دارد[7].
1-6- پیش آگهی
نوزادانی که بین g 2500-1501 وزن دارند 95% شانس بقاء دارند، اما در نوزادانی که وزن کمتری دارند میزان مرگ و میر به شکل قابل ملاحظه‌ای افزایش می‌یابد. استفاده از مراقبت‌های ویژه سبب افزایش طول مدت زمانی که خطر عوارض ( دیسپلازی برونکوپولمونر، NEC و عفونت‌های بیمارستانی ) برای نوزادان VLBW وجود دارد، شده است. میزان مرگ و میر نوزادان LBW بعد از ترخیص نسبت به نوزادان ترم تا 2 سال اول زندگی بیشتر است. از آنجایی که بسیاری از این مرگ و میرها عفونت می‌باشد (RSV) حداقل از لحاظ تئوری قابل پیشگیری هستند. در نوزادان نارس خطر FTT، SIDS، کودک آزاری و عدم رابطه کافی بین مادر و فرزند بیشتر است. خطرات زیست شناختی ناشی از هماهنگی نامناسب قلبی، تنفسی به علت نارس بودن یا عوارض ناشی از بیماری‌های حوالی زایمان و هم چنین خطرات اجتماعی ناشی از فقر در افزایش مرگ و میر نوزادان نقش مهمی دارد. ناهنجاری‌های مادر زادی در 7-3 درصد نوزادان LBW دیده می‌شود[1و8].
در غیاب ناهنجاری‌های مادرزادی، آسیب CNS، VLBW و یا IUGR شدید، رشد فیزیکی نوزاد LBW در پایان 2 سالگی به حد یک نوزاد ترم می‌رسد این موضوع در مورد نوزادان نارسی که جثه بزرگ تری دارند سریع تر اتفاق می‌افتد نوزادان VLBW در صورت عوارض مزمن شدید، دریافت ناکافی تغذیه و یا عدم مراقبت کافی قادر نخواهد بود از لحاظ رشد تکامل به نوزادان ترم برسند. به طور نادر شیرخواران دچار IUGR (SGA) رشد آهسته‌ای دارند و جهش رشدی را که باید، نشان نمی‌دهند. این نوزادان ممکن است از درمان با هورمون رشد انسانی نوترکیب که در 4 سالگی شروع می‌شود، بهره ببرند. تولد پیش از موعد به تنهایی ممکن است به مراحل بعدی تکامل لطمه بزند. هرچه میزان نارس بودن و LBW بیشتر باشد احتمال نواقص عصبی و ذهنی بیشتر است. 50% از نوزادانی که وزنی بین g 750-500 دارند به معلولیت‌های عصبی شدیدی ( عقب افتادگی ذهنی، فلج مغزی، کوری و کری) مبتلا می‌شوند. دور سر کوچک هنگام تولد نشانه پیش آگهی بد عصبی – رفتاری است. بسیاری از نوزادان LBW قبل از سن تصحیح شده 8 ماهگی تا 1 سالگی بهبود می‌یابند. این هیپوتونی موقت نشانی از پیش آگهی بد ندارد. 50-30% از نوزادان VLBW علیرغم ضریب هوشی طبیعی در سن 7 سالگی از عهده تکالیف مدرسه برنمی‌آیند ( مردودی، کلاس‌های تقویتی، اختلال در یادگیری، تکلم و زبان ضعیف). عواملی که باعث اختلال در تحصیلات دانشگاهی می‌شوند عبارتند از: وزن کمتر از g 750 در هنگام تولد، IVH شدید، لکومالاسی دور بطنی ، دیسپلازی برونکوپولمونر، آتروفی مغزی ، هیدروسفالی ناشی از خونریزی مغزی، IUGR، شرایط اقتصادی – اجتماعی نامناسب و احتمالاً سطح تیروکسین پایین. قرار گرفت
ن در معرض سولفات منیزیم، قبل از تولد، اثرات محافظ عصبی دارد و ممکن است میزان بروزفلج مغزی را در نوزادان پرخطر کاهش دهد. بالغینی که قبلاً VLBW بودند و وضعیت سلامتی خود را خوب گزارش کردند، 94% در کلاس معمول خود بوده ولی 24% از آنها ناتوانی‌های عصبی – حسی ( شنوایی، بینایی، فلج مغزی، اختلال شناختی) داشته اند.
شیرخواران نارس و IUGR هردو مانند بزرگسالان در معرض خطر بالای ایجاد بیماری‌های متابولیک (چاقی، دیابت نوع II) و اختلالات قلبی عروقی (بیماری ایسکمیک قلبی، افزایش فشار خون) هستند. این فرضیه در مورد مبدأ جنینی بیماری‌های بزرگسالی ممکن است شامل مقاومت به انسولین باشد، که می‌تواند در ابتدای دوره کودکی آشکار گردد[9].
1-6-1- تعیین احتمال مرگ و میر نوزادی
وزن هنگام تولد و سن حاملگی از شاخص‌های قوی مرگ دوره نوزادی می‌باشند. در واقع احتمال بقاء در سن 22 هفته به ویژه در مورد نوزادانی که در اتاق زایمان به احیاء جدی نیاز پیدا می‌کنند، ضعیف است. با بالا رفتن سن حاملگی، این احتمال برای 23 هفته تا 15% برای 24 هفته تا 56% و برای 25 هفته تا 79% افزایش می‌یابد. میزان بقاء در نوزادان زیر 24 هفته، با وزن کمتر از g 750، و با امتیاز آپگار دقیقه 1 زیر 3، 30% است. استروئیدهای تجویزی قبل از تولد، جنس ماده و بارداری تک قلویی شانس زنده ماندن را افزایش می‌دهد اگرچه نوزادان خیلی زودرس عاقبت عصبی- تکاملی ضعیفی نیز دارند. بیماری‌های خاص دوران نوزادی مثل: خونریزی داخل بطنی، پنومونی با استرپتوکوک گروه B و هیپوپلازی ریه نیز در ایجاد پیش آگهی بد شرکت دارند [10].
1-7- عوارض وزن کم تولد
1-7-1- نقایص عصبی – حسی اصلی
مشکلات نورولوژیک اصلی که با نارسی همراه است عبارتند از : فلج مغزی به خصوص دیپلژی اسپاستیک , عقب ماندگی ذهنی (ضریب هوشی بیش از 2 انحراف معیار زیر متوسط تست استاندارد)، کاهش شنوایی حسی – عصبی , کاهش بینایی همراه با رتینوپاتی پره محوریتی.
این ناتوانی‌ها در دوران رشد و تکامل با هم یا به تنهایی می‌تواند اتفاق بیفتد و گاهی هم بوسیله هیدروسفالی پیشرونده یا تشنج‌های مزمن عارضه دار می‌شود و معمولاً تا دو سالگی علامتدار شده و تشخیص داده می‌شود و از نظر شدت از خفیف تا شدید متغیر است.
کودکان با یک یا بیشتر از نقایص ماژور معمولاً به برنامه‌های آموزشی اختصاصی و مداخلات تخصصی در دوران کودکی نیاز دارند.