تحقیق درباره سالهای پیش دبستانی و اختلالات یادگیری


Widget not in any sidebars

1-7-8- تکامل در کی – شناختی
مکرراً نقص در ادراک و اندازه گیری هوش درکودکان LBW نارس در مقایسه با کودکان ترم NBW گزارش شده است. متاسفانه این نقص در سال اول تولد ظاهر می‌شود و بتدریج در سالهای پیش دبستانی حتی با وجود بهترین پیشگویی کننده ضریب هوش یعنی بهبود وضع اقتصادی – اجتماعی افزایش می‌یابد. به عبارت دیگر مشکلات شناختی – ادراکی در این کودکان با طبقات اجتماعی متوسط یا بالای متوسط در کودکان نارس در مقایسه با هم سالان ترم بیشتر دیده می‌شود. متاسفانه این اختلاف واضح با وجودی که بیشتر کودکان LBW در بخش ضریب هوش معمول قرار دارند اتفاق می‌افتد. اختلالات شناختی ما بین نارس‌ها و فول ترم‌های با اختلالات تکاملی از اوائل شیرخواری موجود است.
Hunt و همکاران در یک بررسی کوهورت روی 108 کودک VLBW در 8 سالگی گزارش نمودند که 6/4% ضریب هوشی خیلی پایین (زیر70 ) , 9/13% ضریب هوشی پایین (84-70) و در کسانی که ضریب بالای 84 داشتند , 12% مشکلات زبانی , 12 % مشکلات درکی و 4/21% ناتوانی Visual – motor را داشتند تنها 1/36% کاملاً طبیعی بودند[32].
در سنین 5/2 و 4 سالگی , کودکان NBW با بالا ترین طبقه اجتماعی , بالاترین متوسط نمره IQ را بدست آوردند , در صورتی که کودکان LBW با پائین ترین طبقه اجتماعی , کمترین نمرات را و حتی NBW با پائین ترین طبقه اجتماعی, نمره بالاتری از LBW با بهترین طبقه اجتماعی هم سن را داشت. هم اکنون توجه زیادی به ادراک شناختی ELBW در قبل از مدرسه می‌گردد. halsey و همکاران ELBW چهار ساله از طبقه اجتماعی متوسط را با کودکان ترم و هم چنین LBW ( با وزن حین تولد 2500-1500 گرم ) مقایسه نمودند و دریافتند که اختلال تکاملی از هر گروه به گروه دیگر 5/2 برابر اختلاف دارد. محققین نتیجه گرفتند که در تمام مقیاس‌های مطالعه ( مثل تکامل زبان , حرکت , حافظه , بینایی – حرکتی- ا دراکی ) کودکان قبل از مدرسه ELBW غیر معلول , ضعیف تر از هم سالان هستند [33].
1-7-9- تکامل زبان
مهارت‌های ارتباطی مشتمل بر شنوایی , بینایی , یادگیری سیستم سمبولیک کلامی ( به معنای زبان ) و تولید گفتار بر یادگیری آکادمیک و ارتباط اجتماعی استوار است مطالعات نشان می‌دهد که عوامل بیومدیکال نظیر هفته‌های نارسی؛ وزن کم حین تولد و عوارض پری ناتال اثرات شدیدی در تکامل گفتار کودکان نارس دارد. به طور کلی کاهش ادراک در شیرخواران نارس بر روی درک مطلب و دریافت زبان , زبان بیانی و پارامترهای آن مانند لغت یابی و اصطلاحات و کیفیت گفتار مثل روانی و آرتیکولاسیون موثر می‌باشد[34].
1-7-10- تکامل حرکتی
مطالعات بی شمار گزارش می‌کند که رشد و تکامل حرکتی – عصبی نوزادان LBW نارس در خلال 2 سال اول زندگی متفاوت و دارای تاخیر بوده و متغیر است و شرایط نگران کننده ای را نسبت به شیرخواران ترم دارند. درجه رشد و تکامل شیرخواران نارس به وسیله مقیاس Bayley به شکل پایدار و مشخصی پایین تر از شیرخواران ترم 12 ماهه با سن اصلاح شده می‌باشد و Motor Score نارس‌ها حدود 15-10 واحد ( در حدود یک انحراف معیار ) زیر mental score آنان در سنین مشابه است.
اختلالات Neuromotor در اولین سال زندگی اولین بار بوسیله Drillen در سال 1972 از اسکاتلند به عنوان ” دیستونی گذرای شیرخواران با وزن کم حین تولد گزارش شد.او گزارش کرد فراوانی این اختلال در خلال نیمه اول شیرخواری نسبت عکس با وزن هنگام تولد دارد و در حدود 35% شیرخواران با وزن gr 2000 – 1501 در زمان تولد و 70-60 % شیرخواران با وزن gr 1500 یا کمتر را در برمی گیرد و همچنین این فراوانی ارتباط مستقیم با عوارض Neonatal , perinatal ( شایع تر در شیرخواران نارس تر و بیمارتر) دارد [35].
این مسئله شگفت انگیز نیست که تشخیص قطعی فلج مغزی در نوزادان پره مجور در دوران اولیه شیرخواری بسیار سخت است. همان گونه که توسط Amiel – Tison توصیف گردید ، در 10-8 ماهگی از سن تصحیح شده بیشتر علائم LBW‌ها با دیستونی گذرا به تدریج و خود به خود تصحیح می‌گردد ، در صورتی که در شیرخواران متمایل به فلج مغزی علائم بیشتر شده و پایدارمی گردد و به طرف غیر طبیعی بودن پیش می‌روند. بنابراین داشتن این علائم نوروموتور در شیرخواران VLBW می‌تواند آن‌ها را در یکی از این سه گروه در سن 12 ماهگی قرار دهد :
– گروهی که از ابتدا تا انتهای دوره نوزادی از نظر عصبی در حد طبیعی می‌باشند ( 25-30% )
– گروهی که دیستونی گذرا داشته و سپس نرمال شده اند ( 65-70% ) و
– گروهی که دچار فلج مغزی می‌شوند ( 10% -5 موارد ).
Coolman و همکاران مشاهدات خود را تا سن 24 ماهگی ادامه دادند زیرا که اکثر تغییرات نوروموتور در سال اول زندگی اتفاق می‌افتد. برخی نوزادان دیستونی گذرا را با علایم نوروموتور خفیف ولی پایدار نگه داشته که در حدCP نبوده ولی در حد طبیعی نیز نبودند [36].
مطالعات طولی نشان می‌دهد که نوزادان با دیستونی گذرای واضح با مشکلات یادگیری و رفتاری و گفتاری بیشتری نسبت به بچه‌هایی که در نوزادی مشکلات اثبات شده ای نداشته اند ( Minimal Brain Dysfunction) درگیر می‌نماید. این مسئله اثبات می‌کند اگر دیستونی گذرا به شکل نشانه‌های نوروموتور واضح در شیرخواران مشاهده گردد و سپس از بین رود می‌تواند پیشگویی کننده بعدی اختلالات CNS باشد. در نوزادان پره مچور رشد و تکامل سیستم حرکتی در سال‌های قبل از مدرسه متغیر است.Burns , Bullock یافته اند که بچه‌های پره مچور در 5 سال اول زندگی با همتاهای ترم خود به شکل واضح در لرزش دست‌ها ، توانایی حرکات gross و توانایی کنترل وضعیت و تعادل تفاوت دارند. Ford و همکاران توصیف کردند که نوزادان ELBW گروه‌هایی هستند که مهارت واضح پایین در تمام ابعاد حرکتی در طی 4 سال اول زندگی دارند. خون ریزی واضح اینتراکرانیال نیز با ضعف بیشتردر علائم موتور همراه است [37].
1-7-11- تکامل عصبی رفتاری
همان طور که باقیماندگان نارس زیر وزن ( LBW ) در سنین بالاتر ارزیابی می‌گردند , یکسری از دیس فانکشن‌های رفتاری بالقوه در دوران شیرخوارگی و کودکی بارز می‌گردد. مطالعات متعددی بازده رفتاری – عصبی نوزادی شیرخواران LBW را با NBW مقایسه کرده است. در این‌ها محققین سعی کرده اند که سن تصحیح شده را در خصوص نوزاد نارس در نظر بگیرند و نارس‌هایی را با دوره نوزادی بدون عوارض بررسی نمایند , با این وجود تفاوت بارزی بین این گروه با شیرخواران سالم فول ترم وجود دارد.
Ferrari و همکاران اعلام نمودند که شیرخواران نارس واضحا در جهت یابی حسی , تنظیم وضع رفتاری ( مثلاً سکوت – فعالیت ) و رگولاسیون اتونومیک اشکال دارند و در نتیجه این محققان نتیجه گرفتند که نارسی همراه با یک تمامیت رفتاری متفاوت , تفسیر پذیر و زیر سطح نرمال نسبت به شیرخواران فول ترم است و در ضمن نارس‌ها , گریه و بیقراری بیشتری داشته , آرامش کمتری دارند و معمولاً تمایل به تغییرات رفتاری دارند , آنها این گونه رفتار را وابسته به تعامل کمتر بین مراقبین و شیرخواران نارس دانستند. Ayward و همکاران در یک گزارش از NIH ( National Institutes of Health ) گزارش کردند که شدت حوادث Perinatal – neonatal و سن جنین تاثیر مستقیمی در پاسخ‌های رفتاری نوزادان نارس دارد و این مسئله خود را با کاهش و ضعف حرکات خودبخودی , عدم توانایی در حفظ پاسخ‌های رفلکسی و اتونومیک و توانایی‌های ضعیف تر جهت یابی و بینایی نشان می‌دهد[38].
تعدادی از مطالعات که توسط تکنیک‌های الکتروفیزیولوژیک انجام شده یافته‌های فوق را تائید می‌نماید. مثلاً تاخیر در بلوغ پتانسیل‌های برانگیخته شنوایی ساقه مغز و کورتیکال , تغییر پذیری و سازماندهی شکننده رفتاری که از طریق Time – lapse videosomnography و تغییر پذیری در تون عصب واگ و در نتیجه ضربان قلب ناشی از تغییرات سیستم اتونوم , گواه این مسئله است. تحقیقات در مورد شیرخواران LBW با سابقه عوارض دوره پری ناتال نشان می‌دهد که این شیرخواران از تماس چشمی فرار کرده , تمایل به تعامل با دیگران ندارند و صداسازی و بازی کردن نیز در آن‌ها کمتر است . این مشکلات را به این صورت خلاصه نمود که : ” شیرخواران پرخطر و والدین آن‌ها از شیرخواران نرمال در تعاملات اولیه از یکدیگر کمتر لذت می‌برند”. در نهایت هم اکنون به این نکته مهم رسیده ایم که بین اختلالات تقابلی اولیه با دیس فانکشن رفتاری بعدی پیوستگی وجود دارد[39].
1-7-12- عملکرد مدرسه
همان طور که بر تعداد مطالعاتی که شیرخواران نارس LBW را تا سال‌های مدرسه پیگیری می‌نماید , افزوده می‌شود؛ طیف اختلالات رفتاری و یادگیری این کودکان بیشتر مشخص می‌گردد. اگر چه تخمین و برآورد شیوع مشکلات مدرسه ای اعلام شده بین گزارشات مختلف متفاوت است ولی تمام محققین این توافق را دارند که تمام باقیماندگان LBW ، در خطر برای اختلالات یادگیری در مدرسه هستند. یک آمار چهار برابر از LBW‌ها در 19 سالگی در مقایسه با NBW که از دبیرستان فارغ التحصیل نشده اند وجود دارد بیشترین گزارشات اخیراً در خصوص ELBW است که مشکلات زیاد در مدرسه را برای آنان عنوان می‌کنند[40].